Inscription périscolaire

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Les inscriptions périscolaires seront en ligne du 10 mars au 4 avril 2025 (inclus).

DURÉE APPROXIMATIVE : 20 MINUTES

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Veuillez saisir le numéro de téléphone sans espace, trait ou point.
Nous vous recommandons de compléter le formulaire sur un ordinateur.

L'ENFANT

NOM et Prénom *

Date de naissance *

Établissement scolaire fréquenté à la rentrée : *

Classe *

Enfant ayant déjà fréquenté le service périscolaire *

CRÉNEAUX SOUHAITÉS *

Type de contrat d'accueil : *

LA FAMILLE

Numéro CAF *

REPRÉSENTANT 1

Nom et prénom parent 1 *

Lien 1 *

Date de naissance 1 *

Adresse 1 *

CP et ville 1 *

Numéro de téléphone domicile 1

Numéro de téléphone portable 1 *

Adresse courriel 1 *

Situation familiale *

Activité 1 *

Si congé parental, précisez la date de reprise 1

Employeur 1

Fonction 1

Lieu de travail 1

Commune et CP

Motif de retour à l'emploi 1

(après chômage, accident, arrêt volontaire...)

Date de reprise d'activité 1

REPRÉSENTANT 2

Nom et prénom parent 2

Lien 2

Date de naissance 2

Adresse 2

CP et ville 2

Numéro de téléphone domicile 2

Numéro de téléphone portable 2

Adresse courriel 2

Activité 2

Si congé parental, précisez la date de reprise 2

Employeur 2

Fonction 2

Lieu de travail 2

Commune et CP

Motif de retour à l'emploi 2

(après chômage, accident, arrêt volontaire...)

Date de reprise d'activité 2

LES AUTRES ENFANTS À CHARGE

Avez-vous d'autres enfants à charge ? *

Si oui, précisez nom, prénom et date de naissance JJ/MM/AAAA

NOM, Prénom, Date de naissance JJ/MM/AAAA

(un enfant par ligne)

LES PERSONNES HABILITÉES À CHERCHER L'ENFANT

PERSONNE 1

NOM et Prénom 1 *

Lien avec l'enfant (1) *

Adresse 1 *

Numéro de téléphone domicile 1

Numéro de portable 1 *

A prévenir en cas d'urgence si parents injoignables *

PERSONNE 2

NOM et Prénom 2

Lien avec l'enfant (2)

Adresse 2

Numéro de téléphone domicile 2

Numéro de portable 2

A prévenir en cas d'urgence si parents injoignables

PERSONNE 3

NOM et Prénom 3

Lien avec l'enfant (3)

Adresse 3

Numéro de téléphone domicile 3

Numéro de portable 3

A prévenir en cas d'urgence si parents injoignables

DROIT A L'IMAGE

Prise et utilisation de photos dans les publications de la collectivité sur tout support matériel ou dématérialisé *

Publication de photos dans la presse locale ou régionale *

Affichage de photos et prise de vidéo au sein de l'accueil périscolaire *

URGENCE

A faire prodiguer les soins de première nécessité et à faire transporter mon enfant à l'hôpital

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT *

J'atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et en accepter les termes

AUTORISATION POUR RENTRER SEUL A 18H30 POUR LES ENFANTS EN CLASSES ELEMENTAIRES *

J'autorise mon enfant à rentrer seul à 18h30 :

REGLEMENT GENERAL SUR LA PROTECTION DES DONNEES (RGPD) *

Je déclare avoir pris connaissance des informations relatives au RGPD :

COMMENTAIRES

Remarques

(Laissez-ici vos remarques)

LES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

Parent 1 : Fournir les fiches de paie des deux derniers mois * *

(* pour les personnes en activité ou une attestation sur l'honneur)

Parent 2 : Fournir les fiches de paie des deux derniers mois *

(* pour les personnes en activité ou une attestation sur l'honneur)

Copies des pages du carnet de santé de l'enfant correspondant aux vaccins *

Avis d'imposition N-2 (2024 sur les revenus de 2023) (uniquement pour les nouvelles inscriptions)

Fiche sanitaire de liaison dûment complétée *

AVERTISSEMENT : le fichier PDF est à remplir, à enregistrer puis à joindre

* : champs obligatoires

Ne pas remplir ce champ

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Le formulaire d’inscription périscolaire ci-dessus répond aux exigences du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et à la loi n° 78-17 dite « Informatique et Libertés ».

Inscription périscolaire- Mertzwiller

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